Plano de saúde

• 2024

  27/08 - Aposentado poderá incluir filho de 28 anos com distúrbio psiquiátrico grave em plano de saúde

  A Subseção II Especializada em Dissídios Individuais (SDI-2) do Tribunal Superior do Trabalho rejeitou recurso da Petróleo Brasileiro S.A. (Petrobras) contra condenação a incluir no plano de saúde o filho de 28 anos, incapaz, de um empregado aposentado. Segundo o colegiado, a decisão que a empresa pretendia anular se baseou no princípio da dignidade da pessoa humana e na prevalência do valor social do trabalho. Distúrbio psiquiátrico grave levou à incapacidade Na ação original, o empregado disse que o filho foi declarado absolutamente incapaz em uma ação de interdição, e ele designado seu curador. O diagnóstico era de distúrbio psiquiátrico grave, com necessidade de tratamento constante, que o pai não tinha condições de custear. Como o pedido de inclusão no plano foi negado administrativamente, ele entrou na Justiça em 2020 com esse objetivo. A inclusão foi deferida pela 10ª Vara do Trabalho de Natal (RN). De acordo com a sentença, o caso deveria ser resolvido com base nos princípios da dignidade da pessoa humana, da função social da empresa e do primado do trabalho. Diante dessa circunstância, a empresa deveria ampliar o amparo, e não privar “de forma humilhante” o empregado e seus dependentes do acesso ao plano de saúde. Com o esgotamento das possibilidades de recurso, a Petrobras entrou com uma ação rescisória para anular a sentença, mas a pretensão foi negada pelo Tribunal Regional do Trabalho da 21ª Região (RN), para quem o que a empresa pretendia era rediscutir fatos e provas. No recurso ao TST, a Petrobras reiterou as alegações de descumprimento do regulamento do seu plano de saúde, uma vez que a incapacidade só foi reconhecida após os 21 anos, e da negociação coletiva. Segundo a empresa, a sentença teria criado uma obrigação não prevista nessas normas. Alegações não foram discutidas na ação original O relator, ministro Douglas Alencar, assinalou que a possibilidade de aceitação de uma ação rescisória fundamentada em violação de norma jurídica exige que a matéria tenha sido discutida de forma explícita na decisão que se pretende anular. No caso, porém, a sentença fundamentou-se nos dispositivos constitucionais que tratam dos princípios da dignidade da pessoa humana e do valor social do trabalho. Esses aspectos não foram abordados pela Petrobras, e, por outro lado, a sentença não tratou das normas que a empresa alega terem sido violadas. A decisão foi unânime. (Lourdes Tavares/CF) Processo: ROT-0000568-40.2022.5.21.0000

  25/08 - Entendimentos do STJ sobre o reembolso de despesas médicas pelos planos de saúde

  Ao contratar determinado plano de saúde, as pessoas esperam que a rede médica credenciada pela operadora seja suficiente para atender às suas necessidades. Entretanto, nem sempre essa situação ideal acontece, motivo pelo qual os beneficiários também costumam buscar atendimento em prestadores não credenciados – e, nesse caso, eles podem solicitar ao plano o reembolso da despesa. O sistema de reembolso das despesas de saúde está regulamentado pela legislação – como a Lei 9.656/1998 – e por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas, mesmo assim, são comuns os processos judiciais que discutem os limites do reembolso, as hipóteses de obrigatoriedade do ressarcimento e o prazo prescricional aplicável ao tema – controvérsias já analisadas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), entre muitas outras. Omissão da operadora na indicação de prestador justifica reembolso Em 2023, a Terceira Turma entendeu que, configurada a omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da sua rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral do tratamento. A ação foi ajuizada para obrigar o plano de saúde a arcar integralmente com o tratamento psiquiátrico do paciente. Enquanto o juízo decidiu que a operadora deveria pagar o valor total apenas nos 30 primeiros dias e, depois disso, o beneficiário deveria arcar com 50% dos custos, o tribunal de segundo grau reformou a decisão e afastou a coparticipação, sob o fundamento de que não houve indicação de clínica referenciada para tratar o paciente. A relatora, ministra Nancy Andrighi, apesar de não afastar a possibilidade de coparticipação após os 30 primeiros dias de internação, destacou que ela não existia no caso, em que o usuário é que estava arcando com as despesas médicas diante da omissão do plano de saúde. Conforme ressaltou, o dever de reembolsar da operadora acabaria quando fosse disponibilizado atendimento pela rede credenciada. Se a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Processo em segredo Ministra Nancy Andrighi No mesmo ano, a ministra, em decisão monocrática, reconheceu que a obrigação do plano de saúde de custear integralmente o tratamento, na hipótese de inexistência de clínica credenciada, vai no mesmo sentido da tese firmada no julgamento anterior. Reembolso de gasto em urgência não exclui hospital de alto custo No REsp 1.286.133, a Terceira Turma reconheceu que o plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos. No entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada No caso em julgamento, os beneficiários sofreram graves queimaduras em um acidente aéreo, e o médico conveniado os encaminhou para um hospital de alto custo. Mesmo passada a situação de urgência, os pacientes permaneceram no hospital, seguindo o tratamento necessário para sua recuperação. No recurso que chegou ao STJ, eles pediam o ressarcimento integral das despesas naquele hospital. O relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, afirmou que a lei, ao assegurar o reembolso de despesas efetuadas em situação de urgência ou emergência, sempre que não for possível a utilização da rede própria ou contratada, não faz restrição aos hospitais de alto custo. A cláusula que exclui o reembolso nessas circunstâncias, portanto, é nula. O ministro destacou, porém, que a operadora já havia pagado o equivalente ao valor que teria sido desembolsado se os recorrentes tivessem sido tratados em sua rede credenciada enquanto durou a situação de urgência, conforme disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998. Prazo para pedir o reembolso de despesas médicas é de dez anos A Segunda Seção, em 2020, decidiu que o prazo prescricional da ação para pedir reembolso de despesas médico-hospitalares, alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde e ainda não pagas, é de dez anos. O relator, ministro Luis Felipe Salomão, disse que, no caso de reparação de danos causados pelo descumprimento de obrigação prevista em contrato de plano de saúde, aplica-se a regra geral de dez anos, disposta no**** artigo 205 de Código Civil (CC). O ministro lembrou que a situação não se confunde com a devolução do valor pago indevidamente, decorrente da declaração de nulidade da cláusula de reajuste do plano ou seguro de saúde, na qual incide o prazo prescricional de três anos, segundo o artigo 206, parágrafo 3º, inciso IV, do CC. Atendimento deve ser garantido no mesmo município Em 2022, a Quarta Turma entendeu que o plano de saúde deve reembolsar as despesas médico-hospitalares feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada, quando a operadora descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial. As instâncias ordinárias julgaram procedente o pedido de uma beneficiária para que a operadora garantisse atendimento médico nos termos do plano contratado e nos limites do município de sua abrangência, bem como o reembolso integral dos custos na realização dos tratamentos cobertos. O autor do voto que prevaleceu no julgamento, ministro Marco Buzzi, ressaltou que, conforme estabelecido pela Resolução Normativa 259/2011 da ANS, o atendimento deve ser preferencialmente prestado no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede da operadora. Segundo explicou, o pagamento por esse serviço deve ser estabelecido mediante acordo entre a operadora e o prestador. Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. Processo em segredo Ministro Marco Buzzi O ministro disse que, conforme o artigo 9º da referida resolução, o reembolso deve ser integral, incluindo as despesas com transporte, no prazo de 30 dias, contado da data de sua solicitação. Cobertura ampla para tratamento de autismo Em 2023, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada, inclusive das sessões de musicoterapia, na hipótese de inobservância de prestação assumida no contrato ou se ficar demonstrado o descumprimento de ordem judicial. Ressarcimento deve estar limitado ao preço de tabela Ao julgar o REsp 1.933.552 em 2022, a Quarta Turma entendeu que é válida a limitação do reembolso de despesas médicas, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar profissionais e estabelecimentos não credenciados para o tratamento de terapia coberta, não incluídas despesas com hospedagens, transporte e alimentação. O autor do voto vencedor, ministro Marco Buzzi, considerou que o procedimento cirúrgico de colocação de marca-passo era imprescindível e urgente, diante do quadro de arritmia do paciente. O ministro apontou que também houve recusa indevida da operadora, o que gerou direito ao dano moral. Segundo ele, a situação foi agravada por aflição e angústia do beneficiário que necessitava com urgência da intervenção. “A limitação do reembolso ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência, que, muitas vezes, demandam altas somas pelo trabalho desempenhado”, declarou Buzzi. Reembolso de despesas não urgentes com prestador não credenciado Em 2020, a Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. O beneficiário buscou indenização do plano de saúde por não ter sido coberta sua cirurgia. O juízo considerou a ação improcedente, sob o fundamento de que o tratamento foi realizado por médico e hospital não credenciados e não era caso de urgência ou emergência. Já o tribunal de segundo grau condenou o plano a restituir os valores, nos termos da tabela de referência. No STJ, o ministro Marco Buzzi decidiu monocraticamente restabelecer a sentença de improcedência, decisão mantida pela Quarta Turma. O beneficiário, então, interpôs embargos de divergência, sustentando discrepância entre os posicionamentos adotados nas turmas de direito privado. O relator dos EAREsp 1.459.849, ministro Marco Aurélio Bellizze, comentou que, conforme as situações excepcionais previstas no artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/1998, as operadoras são responsáveis pelas despesas médicas do usuário do plano, nos casos de urgência e emergência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada. Cabe ao Poder Judiciário agir cautelosamente para interpretar as cláusulas dos contratos de plano de saúde, notadamente aquelas que estabelecem restrições ao atendimento, a fim de que não se imponha um ônus insuportável às operadoras dos planos, mas também não se descuide da garantia dos direitos do elo frágil da relação. EAREsp 1.459.849 Ministro Marco Aurélio Bellizze O ministro ressaltou, porém, que o procedimento cirúrgico em questão não se enquadrava nas situações de urgência ou emergência. Segundo ele, não era o caso de se determinar o reembolso das despesas médicas, por completa ausência de previsão legal e contratual. Para reembolso, há necessidade de pagamento prévio pelo segurado No REsp 1.959.929, julgado pela Terceira Turma em 2022, foi decidido que não é possível a cessão de direito de reembolso de despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular, não conveniada ao plano de saúde, que prestou atendimento ao segurado sem exigir qualquer tipo de pagamento. Na origem, uma clínica e um laboratório cooptavam pacientes pelas redes sociais informando que seus serviços eram cobertos pelo plano de saúde. Entretanto, ao procurarem atendimento, os beneficiários descobriam que o atendimento era particular, com posterior reembolso a ser solicitado pelas próprias empresas, sem desembolso prévio, apenas com assinatura de cessão de direitos. Segundo o relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, sem o pagamento prévio pelo beneficiário, não se pode falar em direito ao reembolso, tampouco na possibilidade de cessão de direitos, pois não existe o objeto do negócio jurídico. “Apenas assinar um contrato de cessão de direitos não pode servir de justificativa para desvirtuar a cobertura securitária prevista na legislação de regência, em relação às regras do reembolso”, completou o ministro. Bellizze ressaltou que não se pode criar um procedimento de reembolso fora do que está legalmente estabelecido. Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1756283 REsp 1933552 EAREsp 1459849 RESP 1955929

  16/08 - Plano de saúde terá que fornecer tratamento multidisciplinar para distrofia muscular a criança

  ​A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou a Amil Assistência Médica Internacional a fornecer tratamento a uma criança portadora de distrofia muscular congênita. O colegiado avaliou que a terapia multidisciplinar prescrita deve ser integralmente coberta, sem limitação do número de sessões. Na origem do caso, o plano de saúde negou a cobertura de algumas das terapias indicadas, por não estarem previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – entre elas, a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória; a terapia ocupacional neuromuscular e a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular –, e limitou a quantidade de sessões daquelas listadas. As instâncias ordinárias, porém, determinaram que a operadora fornecesse o tratamento indicado pelo médico. Ao negar provimento à apelação da Amil, o TJSP considerou que o tratamento multidisciplinar é respaldado por leis como o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto da Criança e do Adolescente. Para a corte estadual, a ausência de algum dos tratamentos no rol da ANS é irrelevante, pois os atos normativos de competência da agência não podem estar acima das leis, mas apenas devem torná-las exequível. No recurso ao STJ, o plano de saúde alegou que não se pode exigir a cobertura integral de terapias não previstas no rol da ANS. Ainda segundo a empresa, a cláusula contratual com as limitações aos procedimentos não seria abusiva, pois estaria alinhada com a legislação atual de direito do consumidor. Terapias prescritas são válidas para procedimentos listados no rol da ANS Amparada em normas regulamentares e manifestações da ANS, a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, apontou que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários dos planos de saúde, independentemente da doença que os acometa. De acordo com a relatora, o plano de saúde deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador habilitado para executá-lo a escolha de técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. “Daí se infere que a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol – sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo – e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões”, destacou Nancy Andrighi. A partir dessas conclusões, a relatora decidiu manter o acórdão do TJSP e determinou a cobertura ilimitada do tratamento por meio das terapias multidisciplinares prescritas ao menor, sem limites de sessões. Leia o acórdão no REsp 2.061.135.

  18/06 - Tema 123 do STF

  Tema 123 - Aplicação de lei nova sobre plano de saúde aos contratos anteriormente firmados. Há Repercussão? Sim Relator(a) MIN. CRISTIANO ZANIN Leading Case RE 948634 Descrição Recurso extraordinário em que s e discute, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, a possibilidade, ou não, da aplicação da Lei nº 9.656/98, sobre plano de saúde, aos contratos firmados anteriormente à sua vigência. Tese As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.

  17/06 - 1044120-03.2021.8.26.0576

  CONTRATO - Prestação de Serviços - Plano de saúde - Cobertura contratual - Beneficiário portador de paralisia cerebral - Negativa de cobertura para fisioterapia respiratória pelo Método RTA (Reequilíbrio Tóraco-Abdominal) - Alegada ausência de previsão do tratamento no rol da ANS - Retorno dos autos do Superior Tribunal de Justiça com determinação de novo julgamento da apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção daquela Corte nos EREsps ns. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP - Hipótese em que permanece inalterado o resultado do acórdão anterior, pois no presente caso se encontram preenchidos os requisitos para o deferimento excepcional da cobertura pleiteada - Recurso não provido. (Apelação Cível n. 1044120-03.2021.8.26.0576 - São José do Rio Preto - 10ª Câmara de Direito Privado - Relator: Elcio Trujillo - 17/06/2024 - 46182 - Unânime)

  12/04 - AgInt no REsp 2.058.692-SP

  A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. Informações do inteiro teor A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade de cobertura de medicamento Canabidiol 3000 CBD prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei n. 6.360/1976. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a presente hipótese. Neste caso, o medicamento prescrito, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. No mesmo sentido: REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1º/12/2022. Processo AgInt no REsp 2.058.692-SP, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 8/4/2024, DJe 12/4/2024. (Edição Extraordinária nº 20 - Direito Privado - 23 de julho de 2024)

• 2021

  30/11 - REsp 1.887.705-SP

  Diante do inadimplemento do pagamento da mensalidade, o plano de saúde deverá notificar o segurado para regularizar o débito e informar os meios hábeis para a realização do pagamento, tal como o envio do boleto ou a inserção da mensalidade em atraso na próxima cobrança. Informações do Inteiro Teor Nos termos do art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei n. 9.656/98, inadimplido o pagamento da mensalidade, o plano de saúde deverá notificar o segurado para regularizar o débito. A notificação, além de apontar o inadimplemento, deverá informar os meios hábeis para a realização do pagamento, tal como o envio do boleto ou a inserção da mensalidade em atraso na próxima cobrança. Vencida a notificação e o encaminhamento adequado de forma a possibilitar a emenda da mora, só então poderá ser considerado rompido o contrato. É exigir demais do consumidor que acesse o sítio eletrônico da empresa e, dentre os vários links, faça o login, que possivelmente necessita de cadastro prévio, encontre o ícone referente a pagamento ou emissão de segunda via do boleto, selecione a competência desejada, imprima e realize o pagamento, entre outros tantos obstáculos. O procedimento é desnecessário e cria dificuldade abusiva para o consumidor. Por fim, o recebimento das mensalidades posteriores ao inadimplemento, inclusive a do mês subsequente ao cancelamento unilateral do plano de saúde, implica violação ao princípio da boa-fé objetiva e ao instituto da surretcio. Doutrina FLÁVIO TARTUCE aponta que a surretcio é o surgimento de um direito diante de práticas, usos e costumes (“Direito Civil”, vol. 03, Rio de Janeiro: Forense, 2018, p. 113). Com todo o respeito, o PLANO DE SAÚDE deveria ter em linha de consideração que o seu capital pode e deve ser humanista porque desde a Grécia e de de Roma antes de Cristo, foi abolida a escravidão por dívida, dando ensejo a um importantíssimo passo inicial para a caminhada da humanidade - rumo à solução dialética entre a dignidade humana e o patrimônio econômico (Ricardo Sayeg e Wagner Balera, “Capitalismo Humanista” - Dimensão Econômica dos Direitos Humanos, Max Limonad, págs. 107/108). Há de salientar que existem duas acepções de boa-fé: uma subjetiva e outra objetiva: A boa-fé subjetiva é um estado psicológico em que a pessoa possui a crença de ser titular de um direito que em verdade só existe na aparência. O indivíduo se encontra em escusável situação de ignorância sobre a realidade dos fatos e da lesão a direito alheio. […].[…]Em sentido diverso, o princípio da boa-fé objetiva - localizado no campo dos direitos das obrigações - é o objeto de nosso enfoque. Trata-se da “confiança adjetiva”, uma crença efetiva no comportamento alheio. O princípio compreende um modelo de eticização de conduta social, verdadeiro standard jurídico ou regra de comportamento, caracterizado por uma atuação de acordo com determinados padrões sociais de lisura, honestidade e correção, de modo a não frustrar a legítima confiança da outra parte.A boa-fé objetiva pressupõe: (a) uma relação jurídica que ligue duas pessoas, impondo-lhes especiais deveres mútuos de conduta; (b) padrões de comportamento exigíveis do profissional competente, naquilo que se traduz como bônus pater famílias; (c) reunião de condições suficientes para ensejar na outra parte um estado de confiança no negócio celebrado. Ela é examinada externamente, vale dizer, a aferição se dirige à correção da conduta do indivíduo, pouco importando a sua convicção. O contrário da boa-fé subjetiva é a má-fé; já o agir humano despido de lealdade e correção é apenas qualificado como carecedor de boa-fé objetiva. Tal qual no direito penal, irrelevante é a cogitação do agente. (in Manual de Direito Civil, volume único, Salvador: ed. JusPodivm, 2019, págs. 1.062/1.063) Legislação Estatuto do Idoso, art. 4º Código de Processo Civil, art. 8º Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro - LINDB, arts. 4º e 5º Lei n. 9.656/98, art. 13, parágrafo único, II Enunciados de Jornadas de Direito 26 do CJF: A cláusula geral contida no art. 422 do novo Código Civil impõe ao juiz interpretar e, quando necessário, suprir e corrigir o contrato segundo a boa-fé objetiva, entendida como a exigência de comportamento leal dos contratantes.